SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon
RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Profil Responden
NIK
Nama Lengkap
Nomor Telepon
(Contoh: 08XXXXXXXXXX)
Pendidikan
-- Pilih Pendidikan --
Tidak/Belum Sekolah
Tamat SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
D-1/Sederajat
D-2/Sederajat
D-3/Sederajat
D-4/S-1
S-2
S-3
Tidak dapat membaca dan menulis
D-4
S-1
Paket A
Paket B
Paket C
Belum Tamat SD/Sederajat
Lainnya
Pekerjaan
-- Pilih Pekerjaan --
Belum/Tidak Bekerja
Mengurus Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Pensiunan
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Kepolisian RI (POLRI)
Perdagangan
Petani/Pekebun
Peternak
Nelayan/Perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan Swasta / Wiraswasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh Harian Lepas
Buruh Tani/Perkebunan
Buruh Nelayan/Perikanan
Buruh Peternakan
Pembantu Rumah Tangga
Tukang Cukur
Tukang Listrik
Tukang Batu
Tukang Kayu
Tukang Sol Sepatu
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Jahit
Tukang Gigi
Penata Rias
Penata Busana
Penata Rambut
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang Busana
Penterjemah
Imam Masjid
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/Mubaligh
Juru Masak
Promotor Acara
Anggota DPR-RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah Konstitusi
Anggota Kabinet/Kementerian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biarawati
Wirausaha
Lainnya
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Usia
(Contoh: 20)
Alamat
RT
RW
Provinsi
-- Pilih Provinsi --
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Daerah Istimewa Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Kabupaten
-- Pilih Kabupaten --
Kecamatan
-- Pilih Kecamatan --
Desa
-- Pilih Desa --